「러시아 혁신기술 상용화사업」

표 준 서 식

2022. 4.

경기도

(재)경기테크노파크

러시아 혁신기술 상용화사업

구 분		서 식 명
컨설팅	제1호	CIS 지역 혁신기술 컨설팅 지원신청서
	제2호	컨설팅 지원서약서
	제3호	보안서약서
	제4호	지원일지
	제5호	결과보고서
	제6호	CIS 지역 기술협력단 파견 참가신청서
	제7호	CIS 지역 기술협력단 파견 참가 추진계획서
	제8호	온라인 상담회 지원신청서
	제9호	CIS 지역 기술이전 및 가치평가 지원 신청서
	제10호	이의 및 구제신청서

Ⅲ. 컨설팅

[컨설팅 서식 제1호]

CIS 지역 혁신기술 컨설팅 지원신청서

1. 일반사항

기 업 명					대표자
소재지	본사				전 화					팩스
	공장				전 화					팩스
사업자등록번호					담당자	성명				직위
설립일						휴대폰				email
주 생산품					상시종업원수				명
홈페이지
기업경영실태 (전년도)		총매출액		백만원	수 출 액		백만원(수출비중: %)
		자본총계		백만원	부채총계		백만원(부채비율: %)
해당사항 (√)			□ 해외인증 획득기업( ) □ 벤처기업 □ 기타( )
기업부설연구소 /연구개발 전담부서			□ 없음 □ 있음(부서명 : / 전담인원 : 명) ※ 한국산업기술진흥협회 등록기준

2. 지원 신청내용

지원분야 (√)	□ 기술발굴 □ 파트너쉽 □ 사업화 □ 경제·경영 □ 인증 □ 투자유치 □ 법률 □ 협상 □ 기타( ) ※ 3개 이내 선택 가능
과제명
신청내용
필요성	※ 컨설팅 필요성 작성 Tip - CIS 지역 기술 발굴 사유 및 기술 발굴을 위한 노력, 사업화 노력 등 - CIS 지역 기술을 발굴하고 도입할 수 있는 기업의 연구개발 능력 등 - CIS 지역 시장조사 및 파트너 기업 발굴의 필요성 등 - CIS 지역으로부터 투자를 유치하기 위한 기업의 강점 등 - CIS 지역 기업과 협상의 필요성 - CIS 지역 기업과 협력 관련 법률·경영·인증 컨설팅 필요성 등
CIS 지역 기업과의 협업 계획	※ CIS 지역 기업과의 기술 이전, 공동 연구 등 기술발굴 및 도입, 공동 과제 수행 등 협력 계획
기대효과	※사업에 따른 기대효과 - 매출상승, 잠재시장 창출, 비용절감, 신규인력 채용, 제품이미지 개선 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시 - 기업 기술‧경영 분야 경쟁력 제고 효과를 객관적인 수치로 표시
신청 경로 (√)	□ 기업 소개 □ 전문가 소개 □ 기관 소개 □ 사업설명회 □ 인터넷 □ 신문 공고 □ 사업 연계 □ 기타( )

※ 첨부서류 : 기업소개서(기업 역량 등 내용 포함), (붙임)수요기술제안서, 사업자등록증 사본 1부.

상기와 같이 『CIS 지역 혁신기술 컨설팅』사업 지원을 위한 신청서를 제출합니다.

20   년     월     일

신청인 :                    (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

(붙임)

CIS 지역 혁신과제 수요기술 제안서

기업명			사업자번호		-
제안 기술명
기술분류	구분	산업기술 표준분류		과학기술 표준분류		유망품목
	대분류
	중분류
	소분류
키워드
개요
필요성
개발목표
개발내용
주요 결과물
연차별 사업비 및 인력
사업화 형태	□ B2B □ B2G □ B2C

[컨설팅 서식 제2호]

컨설팅 지원서약서

본인은 20  년도 CIS 지역 혁신기술 상용화 사업의 전문지원인력으로서 다음 사항을 성실히 준수하여 지원기업의 문제해결에 최선을 다하겠습니다.

1. 지원을 수행함에 있어 지원기업의 이익을 보호하고, 지원업무와 관련한 사항에 대해 과장하거나 은폐하지 아니한다.

2. 지원목표가 달성되도록 최선을 다한다.

3. 기업지원 시 1일 5시간 내외의 지원에 임한다.

20   년       월        일

- 소    속 :

- 직    위 :

- 성    명 :                    (인)

- 주민등록번호 :

(지원인력 수당 지급을 위한 확인용으로만 사용)

- 연 락 처 :

- 자택주소 :

- 은행명/계좌번호/예금주 :

(본인의 개인계좌 기재)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[컨설팅 서식 제3호]

보안서약서

본인은 20  년도 CIS 지역 혁신기술 상용화 사업의 전문지원인력으로서 지원기업의 지원업무를 수행함에 있어 다음 사항을 서약합니다.

1. 상기업무와 관련한 사항에 대하여 외부에 누설 또는 무단 유출하지
않겠습니다.

2. 사업기간 중 습득한 업무내용에 대해서는 지원기업과 경기테크노파크의 동의 없이는 어떠한 경우에도 외부에 제공하지 않겠습니다.

3. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민․형사상 책임을 감수하겠습니다.

20   년    월    일

위 확인인                   소   속 :

성   명 :                 (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[컨설팅 서식 제4호]

지원일지

기업명			지원인력
지원일자			장 소
확인서명
지원인력		(인)	기업담당자	(인)

구분	지원내용
주제
내용	○ - - ○ - - ※ 일반 기술/행정자료가 아닌 컨설팅한 내용 위주로 자세히 작성 (문제점(애로사항), 분석내용, 개선방안, 지원내용 등 포함) ※ 표, 그림 등 활용 가능
관련 이미지

※ 지원내용은 6하 원칙에 의거 자세히 작성

[컨설팅 서식 제5호]

결과보고서

지원기업	기 업 명					대 표 자
	주 소					사업자번호
	담당자
	성명					전화
						휴대전화
	직위					팩스
						이메일
과제내용	과제명
	수행기관 (지원인력)	기관명
		담당자	성명
			직위
			부서
			전화
			팩스
			이메일
	수행기간	0000.00.00~0000.00.00 [00일]
	과제결과	※ CIS 지역 기업과의 연계 여부(투자 협약, 공동기술개발 협약 체결 등)
	연계 희망사업	※ 과제 종료 후 연계 희망하는 사업명 또는 사업분야(시제품 개발, 기술개발, 투자유치 등)
	과제 만족도	과제만족도		□ 매우만족 □ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우불만족
		컨설턴트 만족도		□ 매우만족 □ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우불만족
지원금 요청액		원
첨부서류		① 과제수행 증빙(최종 산출 자료, 관련 사진 등) 1부 ② 지원일지 각 1부. 끝.
상기와 같이 컨설팅 지원 결과를 보고합니다. 20 년 월 일 지원기업 대표이사 (서명 또는 인)
(재)경기테크노파크 원장 귀하

[컨설팅 서식 제6호]

CIS 지역 기술협력단 파견 참가신청서
접수번호					담당자 기재란
기 업 명							대표자
사업자등록번호						법인번호			홈페이지
전년도 매출액				억원			전년도 수출액		만불
소재지	본 사									전화
	공 장									전화
담당자	성 명						Fax
	전 화						E-Mail
	핸드폰 (※필수)						영어가능여부
제출서류		공통 서류	1. 참가신청서, 기술협력단 파견 참가 추진계획서 2. 사업자등록증 사본 및 공장등록증명서 3, 전년도 재무제표 또는 부가가치세 과세표준 증명서 4. 전년도 수출실적증명서(해당기업) 5. 제품(기술) 소개서_사업연계 방안 6. 신용정보 조회 동의서
		해당서류	※선정평가표 참고하여 해당서류 제출 ∙일반평가(30점) 관련 - 기업규모, 기업부설연구소 설립/해외담당자 유무 등 ∙기술평가(30점) 관련 - 국내·해외인증서, 기술개발확인서 ∙협력전략(20점) 관련 - 기술협력 자료 등 ∙기업확인(20점) 관련 - 벤처기업, 유망중소기업, 수상기업, 환경인증서 등
유의사항			사본은 원본대조필 후 제출
위와 같이 2022년 CIS 지역 기술협력단 파견 참가에 따른 지원을 신청하며 신청사항의 기재내용이 허위로 밝혀질 경우 귀 재단의 지원대상 선정취소 등의 제재조치를 수용함은 물론 지원받은 금액을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 업체명 대표자 (법인인감) 경기테크노파크 원장 귀하

[컨설팅 서식 제7호]

CIS 지역 기술협력단 파견 참가 추진계획서

1. 추진계획
업 체 명
관심기술
구 분	주 요 내 용
보유제품 (기술)특성	※ 대상제품(기술) 특성, 활용분야, 기술성
보유제품 (기술) 경쟁력	※ 경쟁제품 대비 품질 및 가격경쟁력
관심기술 연관성	※ 관심기술과 보유기술과 연관성
2. 기술협력단 참가 기대효과
구 분		주 요 내 용
		참가 전	참가 후
매출 및 수출증대 효과	매출증대 예상금액	백만원	백만원 ( % 신장)
	수출증대 예상금액	만 불	만 불 ( % 신장)
기 타 참가효과	※ 기술협력단 참가에 따른 유무형의 기대효과, 협력방법 등 기재

(붙임) 신용정보 조회 동의서

(붙임)

신용정보 조회 동의서

기업대표자 :

주      소 :

상기 본인은 『20  년 해외기술협력단 파견』을 신청함에 있어 사업선정을 위하여 본인의 신용상태를 조회하는 것에 동의하며, 만일 본인이 사업에 선정되지 않는다하더라도 향후 민형사상의 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다.

20    .    .    .

위 동의인 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[컨설팅 서식 제8호]

온라인 상담회 지원신청서

기업명	(국문)	대표자 성명			(국문)
	(영문)				(영문)
사업자등록번호		설립일
주 사업영역		종업원 수
담당자 성명		휴대전화
		이메일
홈페이지 주소
본사 주소
공장 주소
경영실적 (2021년 기준)	매출액(단위 : 백만원)	백만원
	수출액(단위 : 백만원)	백만원
협력희망분야 (산업/제품/기술 등 자유롭게 기술)		협력희망기업			※ 공고문 상의 특정 기업과 매칭을 희망할 시 해당 CIS 지역 기업명 작성 요청
온라인상담회 참여목적 (V 표시)	□ 수출(제품/기술)		□ 기술이전 및 도입
	□ 수입(제품/기술)		□ 공동기술개발
	□ 기타( )
협력희망형태 (V 표시)	□ 공동투자		□ 공동연구
	□ 공동과제 진행		□ 라이센싱
	□ 파트너십(ex)상호에이전트계약 등)		□ 기타( )
※ 붙임 : 기업소개서(영문) 및 사업자등록증 각 1부. 위 내용과 같이 신청합니다. 2022년 월 일
기업명 : 대표자 :				(인)

[컨설팅 서식 제9호]

CIS 지역 기술이전 및 가치평가 지원신청서

1. 일반사항

기 업 명					대표자
소재지	본사				전 화					팩스
	공장				전 화					팩스
사업자등록번호					담당자	성명				직위
설립일						휴대폰				email
주 생산품					상시종업원수				명
홈페이지
기업경영실태 (전년도)		총매출액		백만원	수 출 액		백만원(수출비중: %)
		자본총계		백만원	부채총계		백만원(부채비율: %)
해당사항 (√)			□ 해외인증 획득기업( ) □ 벤처기업 □ 기타( )
기업부설연구소 /연구개발 전담부서			□ 없음 □ 있음(부서명 : / 전담인원 : 명) ※ 한국산업기술진흥협회 등록기준

지원분야 (√)	□ (필수지원)기술가치평가(투자참고용) □ (선택지원_필요시)기타(ex)사업화, 기술이전 관련 컨설팅 등 )
기술평가신청 기술(제품)개요	기술 (사업)명					개발 방법		□단독 □공동
	개발(예정)기간	년 월 ~ 년 월	개발소요자금	백만원		제품화여부		□여 □부
	제품화단계	□양산(시장판매․사업화포함)단계 □양산(시장판매․사업화포함)준비단계 □제품화(상품화․제작포함)완료단계 □시제품(연구․개발․기획)단계
	권리구분	□특허권 □실용신안권 □디자인 □프로그램저작권 □기타 ( )			권리상태		□출원중 □등록
신청 경로 (√)	□ 기업 소개 □ 전문가 소개 □ 기관 소개 □ 사업설명회 □ 인터넷 □ 신문 공고 □ 사업 연계 □ 기타( )

2. 지원 개요

3. 세부 신청 내용

경영주 역량	※ 경영주의 기술 경영 능력 - 기업 기술‧경영 분야 경쟁력 제고 효과를 객관적인 수치로 표시 ※ (해당시) CIS 지역 기술 이전 및 사업화 필요성
기술성	※ 가치평가를 하고자 하는 기술에 대한 소개 ※ 기술개발 조직 및 인력, 기술개발 실적 등 연구개발 능력
시장성	※ CIS 지역 기업과의 사업화 계획 등
사업성	※ 기술이전 후 제품개발계획 및 제품화 능력 ※ 생산설비 보유 및 품질관리 등 생산화 능력 ※ 사업에 따른 기대효과(투자유치 가능성 중심으로) - 매출상승, 비용절감, 신규인력 채용, 투자유치 효과에 대한 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시

※ 첨부서류 : 기업소개서(기업 역량, 설비, 기술, 제품 소개 등 내용 포함), 사업자등록증 사본 1부.

※ 해당 신청서는 기술가치평가시 작성하는 기술사업계획서의 기반이 되는 자료로 내용을 충실히 작성하여 주시기 바랍니다.

상기와 같이 『CIS 지역 기술이선 및 가치평가』사업 지원을 위한 신청서를 제출합니다.

신청인 :                    (인)

20   년     월     일

(재)경기테크노파크 원장 귀하

(붙임1)

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : (재)경기테크노파크

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

(붙임2)

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[컨설팅 서식 제10호]

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

CIS 지역 혁신기술 상용화 지원사업 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하